דיקור סיני נמצא יעיל בטיפול נגד כאבי ראש. או שלא.

אחד הקטגורים הנמרצים ביותר נגד ביצוע מחקר על ידי רופאים הוא ג'יימס ווטסון, אשר בסגנונו הבוטה נוהג לבקר את הכשרתם הבלתי מתאימה למשימה ואת העובדה שדווקא מסקנות מחקרים של רופאים מקבלים את התהודה הציבורית החזקה ביותר. למרות שרוב העוסקים במחקר קליני לא מקבלים את הצורה הבלתי נעימה שבה ווטסון נוהג להשמיע את דבריו, הם גם אינם יכולים להתעלם מהאמת המסויימת שעומדת מאחוריהם.

דוגמא מעשית לכך אפשר למצוא בכתבה שכותרתה "מה יעיל יותר נגד כאב ראש: דיקור או תרופה" שהתפרסמה במדור הבריאות של ווי-נט, המשבחת את יכולתו של הדיקור הסיני לטפל במגרנות, ולמעשה קוראת לציבור הרחב הסובל ממגרנות לזנוח את הטיפול התרופתי ולפנות לדיקור סיני בטענה (הבלתי מדעית בעליל) ש"מרבית המחקרים מוכיחים" שהוא יעיל יותר לטיפול בבעיה ממנה הם סובלים.

הכתבה מבוססת על מחקר אותו ביצע רופא צעיר העוסק ברפואה סינית, ופורסם בכתב העת הלא-יוקרתי-במיוחד Anesthesia & Analgesia.   

למרות שהכתבה בווי-נט מכריזה שהמחקר "כלל 4000 מטופלים הסובלים ממגרנות וכאבי ראש כרוניים", הרופא אשר ביצע את המחקר לא ראה ולא בדק אפילו מטופל אחד. כל מה שהרופא הזה עשה הוא חיפוש באינטרנט בכדי למצוא מחקרים קודמים בנושא, ואז ביצע "משאל עם" בין המחקרים. מיותר לציין שהשיטה המדעית בה נקט הרופא הזה היא פסולה במקרים בהם אין בעיה של מובהקות סטטיסטית. אם מחקרים שונים מראים תוצאות סותרות, יש לגלות את הסיבות לחוסר ההתאמה בכדי להגיע למסקנה כלשהי. לבטח לא ניתן להכריז על מסקנה רק על ידי ספירה נומינלית של מי חזר יותר פעמים על אותה הטעות.

המאמר מדווח על מעל 100 מחקרים שנמצאו בחיפוש באינטרנט, אך רק מקצתם נכללו בדיווח, והקריטריונים לבחירת המאמרים אינם ברורים לחלוטין. כל מאמר קיבל ציון בהתאם לרלוונטיות שלו למחקר (שנראה מתואם במידה מסויימת עם יוקרתו של כתב העת בו הוא התפרסם).

כשל אחד במסקנות (החלשות ממילא, כפי שצויין לעיל) של המאמר הזה הוא בכך שדווקא המאמרים שקיבלו על ידי הכותבים עצמם את הציון הגבוה ביותר מראים שלא נמצאה ראייה לכך שדיקור סיני מסייע להתמודדות עם כאבי הראש לסוגיהם. כלומר, המסקנות נישענות על כמותם של המאמרים החלשים, ולא על איכותם של המחקרים החזקים יותר. אבל למרות שמדובר בסוגייה משמעותית, המאמר כולל כשלים חמורים הרבה יותר, הנובעים מחוסר הבנתו של הכותב את המחקרים אותם הוא קרא, או בחירת מסקנות בצורה סלקטיבית באופן מעורר השתאות. למשל, במאמר נכתב:

"one trial found that correct rate of guess treatment differed significantly between acupuncture and sham acupuncture groups"

תוך ציטוט של המאמר: Role of the needling per se in acupuncture as prophylaxis for menstrually related migraine: a randomized placebo-controlled study

אך מי שיטרח לפשפש במאמר המצוטט יגלה בחלק המסקנות:

No significant differences were found between the verum group (n = 15) and the placebo group (n = 13) during treatment or follow up three and six months later, either in the attack frequency or in the number of days per month with migraine, headache intensity or drug-use"

וכן בהמשך:

"It is possible that the positive results in earlier clinical trials on acupuncture in migraine are attributable to other mechanisms than needling of subcutaneous tissue"

 

כלומר, הציטוט לא בהכרח תואם את המסקנות. בהמשך כותב עורך המחקר:

"Combined data demonstrated a statistically significant higher response rate in the acupuncture group compared with sham acupuncture"

תוך שהוא מצטט מאמר מכתב העת היוקרתי Lancet Neurol

אך גם במקרה זה, מי שייכנס לבדוק במאמר המצוטט יגלה תמונה שהיא סותרת לחלוטין:

"Treatment outcomes for migraine do not differ between patients treated with sham acupuncture, verum acupuncture, or standard therapy."

מקרה זה, שבו הציטוט סותר לחלוטין את המאמר המצוטט, לא רק מראה את הבעייתיות המתודולוגית של המאמר, אלא גם ממחיש את רמתו הכללית הנמוכה. אבל זה עוד לא הכל. השיא, לדעתי, נמצא בציטוט הבא: 

"Data from trials in tension-type headache showed that acupuncture significantly reduced the headache score at either the early follow-up or late follow-up period."

המפנה למאמר שפורסם בכתב העת BMJ רב המוניטין. אלא שבמאמר המצוטט נכתב:

The acupuncture intervention investigated in this trial was more effective than no treatment but not significantly more effective than minimal acupuncture for the treatment of tension-type headache

כמובן שיש סתירה בין הציטוט לבין המאמר המצוטט, אך הסיבה לשגיאה היא במקרה זה משעשעת באופן מיוחד. מטרת המאמר שהתפרסם ב-BMJ היתה להראות שדיקור סיני "אמיתי" אינו יעיל יותר מדיקור סיני "פלסיבו". כלומר, לא משנה איפה תוקעים את המחט, האפקט על הנבדק הוא בדיוק אותו אפקט. אבל נראה שכותב המאמר נכשל במקרה זה להבין את המסקנות, ופשוט לקח את קבוצת הבדיקה של אותו מחקר כדי להראות הבדל בין מי שטופל בדיקור סיני לבין מי שלא. כמובן שהמסקנה הזו היא חסרת כל ערך, ומצביעה על ליקויים קשים מאוד בעריכת המחקר.

לא הסתפקתי, ואין בכוונתי, לבדוק את כל הציטוטים וכל המחקרים שהמאמר הזה נשען עליהם. מה שברור הוא שמתחת לכל אבן שהופכים במאמר הזה מסתתרת שגיאה גסה, ולמאמר הזה אין שום תוקף מדעי. בהחלט מדובר כאן באחת העבודות הגרועות ביותר שאי פעם נתקלתי בהן. ניתן רק להצטער על כך שהעצלות וחוסר הידע של המדיה הפופולרית מאפשרים לדברים מסוג זה להגיע לקהל הרחב תחת האשליה של הוכחה מדעית או מבחנים קליניים.

מודעות פרסומת
Post a comment or leave a trackback: Trackback URL.

תגובות

  • אלדד  On דצמבר 3, 2008 at 1:13 am

    את איתי גל בוואינט ולא האמנתי למראה עיני. אני די מתמצא בספרות כי לאחרונה העברתי קורס בנושא ולא הבנתי איך מאמר מהפכני וחשוב כל כך חמק מעיני. עוד לפני שקראתי את הרשימה שלך קפצתי לבקר במאמר המקורי וכמעט נחנקתי. לא כל כך מעניין אותי שוואינט מפרסם חרטא ברטא, מה שמטריד אותי זה שאיתי גל הוא רופא. רופא שלא יודע לקרוא מאמר מדעי. זה אומר שיום אחד הוא יחפש טיפול לפציינט במאגרי מידע וימליץ על תרופה או התערבות ניתוחית חסרת שחר ויגרום לנזק. למעשה אני תוהה כמה חדלי אישים כאלה מסתובבים במערכת הרפואית.

  • ליאור  On דצמבר 3, 2008 at 3:56 am

    למען האמת, לי דווקא כן מפריע שוויינט מפרסמים דברים כאלה. זה שאותו רופא לא מסוגל לקרוא מאמר מדעי זה בעיקר בעיה שלו ושל המטופלים שלו. זה שהוא מציע את מרכולתו הבלתי מעודכנת באתר כל כך נפוץ זה כבר בעיה של כולם. הרבה אנשים מתייחסים לכתבות כאלה כאילו הן מקור מוסמך. אחרי קריאת כתבה כזאת יכולים הקוראים לקבל את הרושם שדיקור סיני הוא טיפול שהוכח מדעית שהוא יעיל יותר מטיפולים אחרים ויתפתו להשקיע ממיטב כספם וזמנם בשביל לקבל מוצר שהם לא ממש צריכים, וחמור מכך, עלולים להמנע מטיפול שהם זקוקים לו בגלל ש"הוכח מדעית" שהוא פחות יעיל. הרי רוב האנשים לא עוקבים אחרי הספרות הרפואית אלא מקבלים את המידע שלהם מהמדיה הפופולרית. כל זמן שמפרסמים שטויות במדור הרכילות זה בסדר, אבל במדור הבריאות צריכים לגלות קצת יותר אחריות, ולהפעיל מנגנון ביקורת קצת יותר יעיל.

  • דינה ראלט  On דצמבר 3, 2008 at 7:35 am

    דווקא ל"רדת" על מחקרי הרפואה הסינית???
    כאן הייתי עוצרת רגע ומתבוננת בגישות המחקר המערביות שלא יכולות להכיל התייחסות כל כך מורכבת אל הבריאות ומכאן גם הבלבול. אמינותם של העיתונאים היא כמובן נושא אחר, אבל כאן בחרתי להתייחס דווקא לרפואה הסינית שכן היא "חוטפת" קיטונות של השמצות ומה שישאר לקורא שיקרא את מאמרך הוא שבעצם הרפואה הסינית לא ממש עובדת… היות שזה אחד מעינייני המדעיים אני ממליצה לקרוא את מאמרי על הגז ניטריק אוקסיד שהצעתי אותו כ"מוליך" בטיפול הסיני ומכאן גם קל להבין למה כל כך קשה לעשות ניסוי אחיד
    http://www.notes.co.il/dina/32100.asp
    ואם אתה רוצה ל"תקן" את העולם המדעי יש בורות הרבה יותר מסוכנים כמו למשל עולם מחקרי התרופות
    http://www.notes.co.il/dina/33237.asp

  • דינה ראלט  On דצמבר 3, 2008 at 7:44 am

    סליחה…
    http://www.notes.co.il/lior/47268.asp?p=0

  • אלדד  On דצמבר 3, 2008 at 3:14 pm

    בנושא. יש לי הרבה השגות. לעת עתה יש לי שאלה אחת, מה הטעם להציע מתווך (ניטריק אוקסיד) עבור תופעה שאינה מוכחת. קודם נוכיח שיש תופעה אחר כך ננסה להסביר אותה. את הולכת הפוך. זה לא מקובל.

  • ליאור  On דצמבר 3, 2008 at 4:20 pm

    וגם על ניתוחים ועוד. אני משתדל "לרדת" (כפי שניסחת את זה) על כל מי שמוציא מסקנות הישר מישבנו ומבקש לנפק לדבריו גושפנקא מדעית. אבל גם אם לא הייתי נוהג כך, זה לא היה הופך את המחקר הנ"ל לטוב יותר, או הופך את המסקנות שלו לנכונות.

    בלי קשר אם דיקור סיני עובד או לא, לפרסם בציבור את מסקנות המחקר הזה ולהציגן כאילו הוכח מדעית שדיקור סיני מרפא משהו נראה לא מעשה בלתי אחראי ובלתי מועיל. ובהקשר למה שאלדד כתב מעליי, יכול להיות שבאמת הגיע הזמן להעביר את הדיקור הסיני מבחן קליני ולראות אם הוא באמת עובד או לא.

  • עמית  On דצמבר 3, 2008 at 7:15 pm

    http://www.badscience.net/2007/09/acupuncture-and-back-pain-some-interesting-background-references/#more-540

    שמזכיר את המאמר בBMJ שגם אתה הזכרת כאן.

  • ליאור  On דצמבר 3, 2008 at 9:47 pm

    אני חושב שהדבר החיובי היחיד שיצא לי מהכתבה הזאת בווינט היא שדרכה הגעתי לאותו מאמר ב BMJ. גם הרעיון מקורי ומעניין, וגם הביצוע טוב.

  • דינה ראלט  On דצמבר 3, 2008 at 11:20 pm

    למרות המורכבות של האקופונקטורה כבר מזה 10 שנים היא הוכרה כשיטת ריפוי על ידי ה
    NIH
    יש אינספור מחקרים שבוודאי תוכלו לאתר אם תחפצו…וזה בלי קשר לבקורת הנכונה למאמר הנוכחי

  • אלדד  On דצמבר 4, 2008 at 12:27 am

    אכן יש לא מעט עבודות בנושא. אבל, יש מעט מאוד עבודות קליניות שנעשו על פי קריטריונים ראויים. אני לא מכיר מחקר אחד טוב שהראה כי האקופונקטורה אכן יעילה מעבר להשפעת פלאסיבו ונעשתה לו רפליקציה. למיטב ידיעתי (ואת מוזמנת לתקן אותי, במידה ואחד כזה חמק מעיני) פשוט אין כזה. לגבי ההכרה על ידי ה
    NIH
    השיטה הוכרה במסגרת רפואה משלימה. זה פחות או יותר מקביל לכך שבישראל קופות חולים מחזיקות מרפאות לרפואה משלימה. זה לא אומר דבר על יעילות הטיפול. זה אומר משהו על כניעה לדרישת הציבור וזה כמובן צעד שיש לו משמעות כלכלית.

  • ליאור  On דצמבר 4, 2008 at 3:24 am

    NIH זה בסך הכל שלד אדמינסטרטיבי של גופי מחקר עצמאיים לחלוטין שממש אין קשר בינהם. בהקשר הזה "NIH הכיר ב…" זה משפט מאוד עמום, ובוודאי טענה מדעית חלשה.

    זה שיש "אינספור מחקרים" (הסותרים זה את זה) זה טוב ויפה, אבל זה ממש לא מספיק. כפי שציין אלדד, בשביל להראות שמשהו מרפא צריך להעמיד אותו במבחן קליני כמו כל טיפול אחד.

  • דינה ראלט  On דצמבר 4, 2008 at 1:38 pm

    אני לא מאמינה שיש עדיין החושבים שאקופונקטורה לא עובדת…
    באמת תחפשו, יש המון מחקרים…הנה אחד שאני זוכרת אבל יש הרבה
    http://www.eurekalert.org/pub_releases/2008-09/asft-ars091608.php
    דרך אגב, הניסויים שהובילו להכרה באקופונקטורה נעשו בעכברים כדי לפוגג את המעורבות הריגשית…
    הבעייה במחקרי האקופונקטורה היא שזאת גישה טיפולית רשתית ולכן הביקורת היא תמיד בעייתית ועל זה הדיונים במחקרים, איך מבקרים גישה רשתית.
    באנלוגיה תחשבו על פסיכולוגיה שגם היא רב מימדית ולכן לא מתאימה לגישות המחקר המדעי. דרך אגב, אני מציעה לשניכם גם לנסות אקופונקטורה…

  • אלדד  On דצמבר 4, 2008 at 4:10 pm

    כפי שציינתי בתחילת הדיון, לצורך קורס שלימדתי סרקתי בקפדנות את הנושא ואכן יש המון מחקרים אך אין ולו אחד משכנע. הלינק שצירפת הוא לאבסטרקט שהוצג בכנס. לא ברור כלל מקריאת האבסטרקט מה בדיוק נעשה שם. זה לא מאוד משמעותי בעיני. עבורי אמת המידה הכללית להוכחה משמעותית (עוד לפני שקראתי את המאמר) הוא פירסום בכתב עת נחשב ורפליקציה לאותו הפרסום. אחר כך אני קורא את המאמר ומגבש דיעה פרטנית יותר. אם את יכולה להפנות אותי לקישור למאמר או סדרת מאמרים כאלו שאיני מכיר אודה לך. אני לא מכיר את המושג גישה רשתית ואשמח אם תבהירי אותו. לבסוף, למיטב הבנתי והכשרתי הפסיכולוגיה בהחלט מתאימה לגישות המחקר המדעי ואין היום שום טענה פסיכולוגית מודרנית שנבדקת באופן שונה או שנטען לגביה כי היא חסינה לבדיקה כזו. דוגמה טובה הוא המאמר בנוגע לאליזבת לופטוס ווהדחקת זכרונות טראומטיים שפורסם בסוף השבוע האחרון בעיתון הארץ. טענות פסיכולוגיות קלאסיות שלא היו כפופות לחקירה כזו בעבר מצויות תחת בקורת קשה ביותר ולמעשה הולכות ומאבדות אחיזה למעט בקרב קלינאים (ובאקדמיה לא סופרים קלינאים). לא כתבתי שאני לא מאמין באקופונקטורה. מעולם לא ניסיתי. טענתי היחידה היא שמדובר בתופעה או שיטת טיפול שמעולם לא הוכחה כיעילה.

  • ליאור  On דצמבר 4, 2008 at 5:21 pm

    אלדד בעצם הוציא לא את המילים מהמקלדת, אבל רק עוד דבר אחד. גם אני וגם אלדד בטוחים במאת האחוזים שלדיקור סיני יש אפקט מרפא. מה ששנינו לא בטוחים בו זה אם האפקט הזה משמעותי יותר מאפקט פלסיבו (מה שאותו מאמר ב BMJ מראה בצורה יפה).

    אם את חושבת שהאפקט של הדיקור חזק יותר מפלסיבו את חייבת לתמוך בדברייך בראיות שמראות את זה. טענות כמו "אינספור מחקרים מראים ש…", או "NIH מכיר ב…"ת או "אני לא מאמינה ש…" זה לא טענות מדעיות. גם תקציר מכנס שהמילה "פלסיבו" כלל לא מופיעה בו זה לא זה. התנאים לבדיקת יעילות של טיפול מסויים הם ברורים ומוכרים.

  • דינה ראלט  On דצמבר 5, 2008 at 12:07 am

    אני לא מעודכנת במחקרי האקופונקטורה האחרונים אבל אם תעשו קצת חיפוש אני בטוחה שתמצאו לא מעט….הנה אחד
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19020156?ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
    אם קראתם את המאמר שלי על הסיגנל ניטריק אוקסיד שלדעתי מייצג את הסיגנל בשיטות טיפול כמו אקופונקטורה…תבינו את הבעייתיות במחקרים…זה גז וזה עובר בקלות ממקום למקום…

  • אלדד  On דצמבר 5, 2008 at 1:30 am

    הראשונה. נדמה לי שאפילו כתבו על המחקר הזה בידיעות לאחרונה..
    🙂

  • ליאור  On דצמבר 5, 2008 at 3:29 am

    אני חושב שבאמת כתבו על המאמר הזה בווי-נט. נדמה לי שאפילו כתבו עליו איזה פוסט ברשימות 🙂

  • אריה  On דצמבר 5, 2008 at 11:04 am

    מטפלים ברפואה סינית כבר שלושת אלפי שנים. לאט לאט מגלים הסברים "מדעיים" לתופעות הנצפות. עד היום לא מצאו הוכחה שהרפואה הזו לא עובדת – והקהל מצביע ברגליים. לעומת זאת – הרפואה ה"מודרנית" ממש צעירה – מחליפה דעותיה לעיתים תכופות, מה שנכון היום לא נכון מחר – תרופה שטובה היום – אינה טובה מחר וכו.הבעיה העיקרית היא שאי אפשר לחקור בגישה הקיימת היום למחקר מדעי – את הרפואה הסינית, או כל תופעה שהיא אוסף של תופעות סינגולריות. ברפואה הסינית כל אדם שונה מחברו ואין טיפול אחד לכולם
    בנתיים – כדאי לכל חולה לנסות ולטפל במשולב – ברפואה "מודרנית" וברפואה סינית
    ועד לסיומו של וויכוח זה – שיהיה בהצלחה לכל חולינו

  • אלדד  On דצמבר 5, 2008 at 4:40 pm

    אם יורשה לי להגיב גם בשם ליאור, אף אחד, פה לפחות, לא תוקף את האקופונקטורה. זה לא האישיו. כל מה שנטען פה הוא שמעולם לא הוכח כי השפעתה עולה על השפעת פלאסיבו. זה הכל. בהחלט יכול להיות שאם אסבול בעתיד מכאבי גב (טפו טפו), אלך לטיפול בדיקור ואף יתכן שהטיפול יסייע לי. ברמה האישית אני אהיה כל כך מבסוט שאמליץ לחברי. ברמה המקצועית (אני חוקר), זה לא ישנה כהוא זה את תפיסתי לגבי הגורם לאפקט. כיון שגם אני כמו כולם כפוף להשפעת פלאסיבו, לא אוכל לשלול שההשפעה המיטיבה היא תוצר של אפקט פלאסיבו ולא של תהליך ספציפי שמניע הדיקור.

  • אלדד  On דצמבר 5, 2008 at 4:52 pm

    דווקא הטענה כי ישנם הבדלים אינדיוידואלים משמעותיים בהשפעת הטיפול בדיקור מחזקת במידה מסוימת את טיעון הפלאסיבו. בשיטות טיפול שהשפעתן המיטיבה היא ישירה, הבדלים אינדיוידואליים הם נדירים או קטנים. בניגוד לכך, עבודות רבות בנוגע לאפקט הפלאסיבו הראו שקיימים הבדלים בין אישיים מהותיים בכפיפות לאפקט זה. יש אנשים שהשפעתו עליהם חזקה ביותר ויש כאלה שאינו משפיע עליהם כלל.

  • ליאור  On דצמבר 5, 2008 at 4:53 pm

    .

  • רעות  On דצמבר 9, 2008 at 1:29 am

    על קורולציה בין סוגסטיה (ואולי רגישות להיפנוזה) לבין השפעת אפקט פלאסיבו.

  • רעות  On דצמבר 9, 2008 at 1:33 am

    העובדה שאולי אפקט פלאסיבו כפי שהוא מוגדר היום על ידי רפואה מערבית הוא בעצם משהו אחר. כמו שהמזרח הרחוק הוא הגדרה צנטרואירופאית והוא לא באמת רחוק עבור חלק נכבד מאוכלוסית העולם, אולי אפקט פלאסיבו דורש אבחון מחדש והגדרה נרחבת יותר.
    ואז ייתכן שייתגלה שדווקא רפואה סינית וכדומיה בעצם מטפלות באפקט פלאסיבו – אבל ביעילות גבוהה הרבה יותר גבוהה מכימיקלים מונחי מטרה.
    המממ….

    חוצמזה – נתקלתי בעוד כתבה של איתי בן גל בוייאנט, על פעילות בזמן הריון, – מה יהיה ?
    ??

  • דינה ראלט  On דצמבר 10, 2008 at 8:33 am

    Effectiveness of Acupuncture for Low Back Pain: A Systematic Review
    Spine. 2008, 33(23):E887-E900
    http://www.spinejournal.com/pt/re/spine/abstract.00007632-200811010-00022.htm;jsessionid=J1hclvd24ynhj20KyTvVnTQFMpQxsLLvLq2hLJl57K92QRy7gGBB!559528755!181195629!8091!-1

  • ג  On דצמבר 10, 2008 at 9:00 am

    תגידי, את קוראת את המאמרים שאת מצטטת?
    האמת שאפילו לא צריך לקרוא את כל המאמר. באבסטרקט כתוב בפירוש:
    There is moderate evidence that acupuncture is more effective than no treatment, and strong evidence of no significant difference between acupuncture and sham acupuncture, for short-term pain relief
    או בעברית – אקופנטורה היא אפקט פלסיבו.

  • יריב מ  On ינואר 1, 2009 at 8:47 pm

    נדמה שגם על המחקר הרפואי האמפירי עבר המפנה הלשוני. מעניין.

כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: